Бланк заявления для обращения граждан

Cкачать: ms-word

 

Главе администрации Рождественского сельского поселения

Гатчинского муниципального района Ленинградской области

Букашкину С.А.

от_____________________________________

 (фамилия,имя,отчество)

______________________________________

зарегистрированной (ого) по адресу:

_________________________________________

________________________________

_________________________________________

                        (почтовый адрес)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

        

 

Я,________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

паспорт (другой документ удостоверяющий личность): серия_______номер________

выдан____________________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан)

прошу______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных.

 

«_____»__________________20___г.      ________________________________________

(дата)                                                 (Подпись, расшифровка подписи)